LuluLinglingLinglung: Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Neuroma Akustik

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Neuroma Akustik, juga dikenal sebagai schwannomas vestibular, yang merupakan tumor ganas non-saraf kranial. Umumnya mereka muncul dari sel-sel yang meliputi (Schwann sel) dari saraf vestibular inferior.

Neuroma Akustik terdiri dari sekitar 6 persen dari seluruh tumor intrakranial, sekitar 30% dari tumor otak, dan sekitar 85% dari tumor di daerah sudut cerebellopontine - lain 10% adalah meningioma.

Hanya sekitar 10 tumor yang baru didiagnosa setiap tahun per juta orang, sesuai dengan antara tahun 2000 dan 3000 kasus baru setiap tahun di Amerika Serikat. Cara lain untuk melihat hal ini adalah bahwa orang rata-rata memiliki risiko sekitar 1 / 1000 dari mengembangkan neuroma akustik dalam hidup mereka. Di Denmark, kejadian tahunan diperkirakan 7,8 pasien yang dioperasikan / tahun . Sebagai teknologi telah membaik, tumor lebih kecil telah didiagnosa, menghasilkan perkiraan yang sama sekitar 10 tumor / tahun juta /. Pada pasien dengan asimetri pendengaran, diyakini bahwa hanya sekitar 1 dari 1000 memiliki neuroma akustik, meskipun beberapa laporan prevalensi setinggi 2,5%.

B. Tujuan penulisan

1. Tujuan Umum

Untuk memenuhi tugas Sistem Persepsi Sensori yang berupa makalah tentang Neuroma Akustik.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui anatomi dari indra pendengaran

b. Untuk mengetahui definisi dari Neuroma Akustik

c. Untuk mengetahui penyebab dari Neuroma Akuistik

d. Untuk mengetahui Tanda dan gejala dari Neuroma Akustik

e. Untuk mengetahui Patofisiologi dari Neuroma Akustik

f. Untuk mengetahui Komplikasi dari Neuroma Akustik

g. Untuk mengetahui Penatalaksanaan yang tepat pada pasien dengan gangguan Neuroma Akustik

h. Untuk mengetahui Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien dengan gangguan Neuroma Akustik

i. Untuk mengetahui Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan Neuroma Akustik

C. Manfaat penulisan

1. Bagi institusi

Sebagai tambahan sumber bacaan di perpustakaan

2. Bagi pembaca

Untuk menambah wawasan kita mengenai pengertian,penyebab,tanda dan gejala, patofisiologi,serta penatalaksanaan pada Neuroma Akustik.

3. Bagi penulis

Terpenuhinya tugas Sistem persepsi sensori yang berupa makalah Neuroma Akustik.

BAB II

KONSEP DASAR

A. Definisi

Neuroma akustik adalah tumor jinak tumbuh lambat pada saraf cranial VIII, biasanya tumbuh dari sel schwan pada bagian ventribuler saraf ini.

( Brunner & Suddart dkk, 2002, hal : 2060 )

Neuroma askutik dikenal sebagai schwannomas vestibular adalah tumor ganas non saraf cranial dari delapan. Umumnya mereka berasal dari sel-sel yang meliputi

( Schwan cell ) dari saraf vestibular inferior.

( komatsuzaki & tsunoda, 2001 )

Neuroma akuistik adalah tumor jinak yang tumbuh dari selubung saraf akuistik. Dapat tumbuh pada saraf keluar dari pons, sepanjang perjalanan saraf di fosa kranialis posterior atau di dalam liang telinga dalam.

( R. Pracy, 1989, hal 50 )

Neuroma akustik adalah tumor jinak yang tumbuh dari selubung saraf akustikus. Dapat tumbuh pada saraf keluar dari pons, sepanjang perjalanan saraf di fosa kranialis posterior atau di dalam liang telinga dalam.

( problemo.blogspot.com).

B. Manifestasi Klinis

Gejala yang paling sering timbul pada pasien dengan neuroma akustik adalah :

1. Titinus unilateral

2. Kehilangan pendengaran dengan atau tanpa vertigo.

3. Gangguan keseimbangan.

4. Tuli.

C. Etiologi

Ototoxicity merujuk pada kerusakan yang disebabkan pada telinga bagian dalam

( labyrinth ) dari penggunaan beragam obat-obatan. Obat-obat ini dapat merusak sistem keseimbangan telinga bagian dalam ( vestibular ) atau sistem pendengaran ( auditory ) atau kedua-duanya. Ternyata pasien-pasien sering kali terbaring sakit dan sangat sakit ketika diberikan obat-obat ini.

Oleh karenanya, adalah sering kali hanya setelah mereka telah sembuh dari penyakit bahwa mereka mulai sadar efek-efek yang membiasakan dari kerusakan ini pada telinga bagian dalam.

1. Aminoglycosides adalah antibiotic-antibiotik yang umum yang diketahui merusak telinga bagian dalam. Streptomycin dan gentamicin lebih secara selektif merusak sistem vestibular, sedangkan kanamycin, tobramycin dan amikacin ( amikin ) lebih secara selektif merusak sistem auditory. Contohnya gentamycin toxicity dapat menyebabkan gejala-gejala dari ketidakseimbangan dan behkan oscillopsia. Oscillopsia berakibat dari kehilangan fungsi keseimbangan pada kedua telinga bagian dalam. Sebagai akibatnya pasien-pasien ini tidak mampu untuk berfokus pada obyek ketika mereka menggerakkan kepala mereka atau sedang berjalan.

2. Salicylates ( contoh : aspirin ) dapat menyebabkan kehilangan pendengaran, bunyi dering dalam telinga-telinga ( titinus ), dizziness, kehilangan keseimbangan, dan adakalanya vertigo. Tidak sespertio obat-obat lain yang merusak telinga bagian dalam, bagaimanapun salicylates menyebabkan gejala-gejala dari ototoxicity yang hilang dalam 24 jam setelah menghentikan obat.

3. Cisplatinum adalah obat kemoterapi yang umum yang digunakan dalam perawatan kanker. Tetapi ia mempunyai keduanya auditory dan vestibular ototoxicity. Frekwensi kerusakan pada telilnga bagian dalam telah dilaporkan setinggi 50% dari pasien-pasien. Efek-efek kerusakannya dapat dikurangi, bagaimanapun, dengan pemasukan obat yang perlahan dan membagi dosis obat melalui yang diperpanjang.

Kelainan neuroma akustik disebabkan karena adanya tumor yang berada di telinga bagian dalam yaitu sel Schwan.

Penyebab lain diantaranya:

1. Idiopatik

Neuroma akustik dapat terjadi secara idiopatik (artinya masih belum diketahui secara pasti penyebabnya).

2. Neurofibromatosis (NF2)

Sebuah neuroma akustik disebabkan oleh perubahan atau tidak adanya kedua gen supresor tumor di NF2 sel saraf.Setiap orang memiliki sepasang gen NF2 disetiap sel tubuh mereka termasuk sel saraf mereka. Satu NF2 gen diwarisakan dari sel telur ibu dan NF2 satu gen diwariskan dari sel sperma dari ayah.NF2 gen bertanggung jawab untuk membantu mencegah pembentukan tumor pada sel saraf. Khususnya gen NF2 membantu mencegah neuroma akustik.

Hanya satu gen berubah dan berfungsi NF2 adalah diperlukan untuk mencegah pembentukan neuroma akustik.Jika kedua gen NF2 menjadi berubah atau hilang disalah satu sarung mielin sel saraf vestibular kemudian sebuah neuroma akustik biasanya akan berkembang.Kebanyakan sepihak neuroma akustik hasil ketika NF2 gen menjadi spontan berubah atu hilang.seseorang neuroma akustik dengan sepihak bahwa telah mengembagkan secara spontan tidak pada peningkatan resiko untuk memiliki anak dengan neuroma akustik. Beberapa neuroma akustik sepihak hasil dari kondisi NF2 keturunan.hal ini juga kemungkinan bahwa beberapa neuroma akustik mungkin sepihak disebabkan oleh perubahan dalam gen lainnya yang yang bertanggung jawab untuk mencegah pembentukan tumor.

D. Patofisiologi

Sebagian besar neuroma akustik berkembang dari sel schwan yang berada pada nervus vestibularis hanya 5% yang timbul dari sel schwan yang berasal dari nervus cochlearis.

Neuroma akustik sebagian besar tumbuh lambat dan hanya sebagian kecil tumbuh cepat yakni mencapai 2X volume asal dalam waktu 6 bulan berdasarkan pemeriksaan CT Scan dan MRI kecepatan pertumbuhan akustikus dibagi menjadi 3 yakni :

1. Pertumbuhan sangat lambat jika dalam 1 tahun tumbuh sedikit saja.

2. Pertumbuhan lambat : jika dalam 1 tahun diameter tumor hanya bertambah 0,2 cm.

3. Pertumbuhan cepat : jika dalam 1 tahun diameter tumor bertambah lebih atau sama dengan 1 cm.

Neuroma akustik berasal dari sel schwan yang berada di dalam serabut saraf vestibularis dan pertumbuhannya lambat sehingga banyak penderita hanya sedikit sekali yang mengalami gangguan keseimbangan atau vertigo.

Setelah tumor tumbuh cukup besar untuk mengisi kanalis auditorius interna, maka tumor akan tumbuh terus biasanya menuju kearah medial yakni rongga cerebellopatine angine dan bentuk tumor saat ini mencapai rongga ini adalah speris.

Saat tumor masih berada dalam kanalis auditorius interna mungkin akan menimbulkan gejala awal seperti gangguan pendengaran atau gangguan vestibularis berupa vertigo oleh karena penekanan nervus vestibularis ataupun penekanan arteri labirin pada dinding kanalis auditorius interna. Selain menekan nervus kanalis VIII tumor juga menekan nervus kranalis VII dengan gejala parase wajah satu sisi.

Saat tumor mencapai diameter 2cm dan sudah berada di cerebellopantine angle, tumor akan menekan permukaan lateral batang otak yang jika tumor tumbuh lebih besar akan mendorong batang otak ke arah yang berlawanan.

Saat tumor mencapai diameter 4 cm tumor berkembang kea rah depan dan menekan saraf trigenimus yang menimbulkan gejala nyeri wajah satu sisi. Dan apabila tumor berkembang kea rah bawah akan menekan saraf IX, X, XII dan menyebabkan kesulitan menelan.

Dan jika tumor terus tumbuh melebihi diameter 4 cm, maka tumor akan menekan otak kecil dan secara tidak langsung akan menyebabkan terjadinya hidrocepalus obstruktif. Terjadinya hidrocepalus akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intraktanial dengan gejala nyeri kepala, mata kabur, serta mual dan muntah.

E. Pathway

F. Komplikasi

1. Paralis nervus facialis.

Kelumpuhan saraf facialis terjadi karena adanya penekanan pada nervus VII oleh tumor yang semakin membesar.

2. Kebocoran cairan cerebrospinal.

Tumor tumbuh besar dan menekan otak kecil sehingga menyebabkan hidrocepalus obstruktif.

3. Nyeri wajah dan kesulitan menelan.

Karena tumor tumbuh terus menerus hingga berukuran sekitar 4 cm, maka akan menekan saraf trigeminus dan menekan saraf cranial IX, X, XII, sehingga nyeri wajah dan kesulitan menelan.

G. Pemeriksaan Diagnostik

1. Klinis

Secara klinis diagnosis dimulai dari anamnesa rentang riwayat dan perjalanan penyakit penderita serta pemeriksaan fungsi nervus kranialis mulai nervus kranialis I sampai XII.

2. Otologis

Meliputi tes fungsi pendengaran yaitu :

Speech discrimination testing, Brainstem Auditory Sensory Evoked Responses ( BAERs) acustic reflex threshold testing. Dengan pemeriksaan BAERs akan didapatkan sensivitas 94%, False positive rate 8% dan false negative rate sekitar 4% jika dibandingkan pemeriksaan CT-Scan sebagai golden standart.

3. Radiologi

a. Foto Polos

Pada pemeriksaan tomografi ini daerah meatus akuticus interna mungkin tampak gambaran erosi dan dilatasi pada daerah yang dicurigai, namun pemeriksaan foto polos sudah jarang digunakan lagi dan tergantikan dengan pemeriksaan yang lain seperti MRI.

b. CT Scan

Dengan pemeriksaan CT Scan bambarab tumor dan struktur sekitarnya lebih jelas terlihat, CT Scan mempunyai nilai yang lebih tinggi untuk melihat struktur tulang.

c. MRI

Saat ini MRI merupakan standart diagnosis untuk tumor didaerah fossa posterior dan cerebellopontine angle,, apalagi adanya functional MRI, MRI Spectroscopy yang dapat membedakan berbagai kelainan space occupying process.

Berdasarkan pemeriksaan radiologist ( CT Scan atau MRI ) membagi neuroma akustik menjadi 4 grade :

Grade	Ukuran tumor
1	0-10 mm, intracanalicular
2	10-20 mm total, 0-10 mm ekstrameatal
3	Up to 30 mm total
4	>30 mm, brain stem deformation

H. Penatalaksanaan

Pertimbangan untuk dilakukan tindakan operatif tergantung dengan keuntungan atau kerugian yang akan diperoleh bagi penderita. Hal ini berhubungan dengan pertumbuhan tumor yang lambat, akan tetapi karena menempati lokasi yang cukup rumit dan sangat vital, yakni dekat dengan batang otak.

1. Konservatif Observasinal

Beberapa indikasi yang digunakan oleh peneliti untuk penderita neuroma akustik yang akan dilakukan konsevatif observasinal.

a. Penderita berusia tua

b. Ukuran tumor kecil

c. Menolak untuk terapi

d. adanya resiko operasi

Sedangkan berbgai hal yang harus dilakukan selama penanganan konservatif adalah :

a. Fungsi kedua pendengaran

b. Resiko hilangnya fungsi pendengaran setelah pembedahan

c. terjadinya lesi nervus fasialis

d. Harapa hidup penderita

e. Kecepatan tumbuh tumor

f. Histologi tumor apakah NF1 atau NF2.

2. Pembedahan

Ada 3 teknik yang dapat digunakan untuk penanganan neuroma akustik dengan cara pembedahan yaitu melalui :

a. Retrosigmoid

b. Translabirinth

c. Subtemporal ( middle fossa approach )

Setiap teknik mempunyai keuntungan dan kerugian masing-masing.

a. Retrosigmoid

Teknik retrosigmoid dilakukan dengan posisi penderita miring total dengan kepala sedikit menoleh ke arah berlawanan dari likasi tumor. Insisi kulit terletak di belakang telinga yakni 1/3 bagian lateral dari garis yang ditarik antara protuberantia eksterna dan meatus akustikus eksternus, insisi kulit berbentuk huruf S dengan panjang sekitar 6 cm, 2/3 terletak di bawah sinus sigmoid dan 1/3 terletak di atas sinus sigmoid. Dilakukan kraniotomi suboccipital, selulae dittutup dengan wax untuk mencegah terjadinya kebocoran cairan serebrospinal.

Untuk mendapatkan jaringan otak yang tidak tegang harus diperhatikan, beberapa hal berikut ini :

1. Pemberian kortikosteroid 1 hari sebelum operasi.

2. Saat dilakukan insisi kulit diberikan manitol 20% dengan dosisi 0,5 gram/kgBB.

3. Hiperventilasi.

Setelah durameter dibuka maka yang pertama kali dilakukan mencari sisterna magna dan dibuka, kemudian cairan serebrospinalis dikuras. Retraksi serebrum harus dilakukan secara gentle supaya tidak merusak, setelah tampak tumor langkah berikutnya adalah debulking, dimulai dari sisi lateral tumor ke medial dan anterior sampai terlihat porus akustikus internus dan dibuka untuk eksisi tumor yang terletak di dalam kanalis auditory interna. Langkah berikutnya adalah mengambil sisa tumor yang menempel pada nervus kranialis VII dan menekan batang otak, biasanya langkah ini paling sulit terutama jika nervus fasialis sudah terbungkus oleh tumor. Durameter ditutup kedap air, otot kulit dijahit lapis demi lapis. Unutk mencegah terjadinya lesi nervus fasialis sebaiknya dipasang monitor.

Ahli bedah saraf kebanyakan menggunakan teknik retrosigmoid kalaupun menggunakan translabirinthine maka akan dilakukan operasi bersama sejawat ahli THT.

Keuntungan teknik retrosigmoid :

1. Dapat digunakan untuk berbagai tumor akustikus atau berbagai jenis tumor di daerah cerebellopontine angle.

2. Daerah fossa posterior dapat terlihat lebih jelas dibandingkan 2 teknik yang lain.

3. Teknik dapat digunakan untuk fungsi pendengaran yang masih baik ataupun pada penderita yang sudah mengalami ketulian.

4. Tidak merusak struktur labirin.

Kerugian teknik retrisigmoid :

1. Teknik ini hanya dapat digunakan untuk tumor kecil yang terletak 1/3 medial dari kanalis auditorius interna sedangkan untuk tumor yang terletak di kanalis auditorius interna 1/3 tengah sampai 1/3 lateral akan mengalami kesulitan dan sebaiknya digunakan teknik yang lain terutama translabyrinthine.

2. Teknik ini tidak dapat melihat struktur di daerah inferior dari cerebellopontine angle dan bagian posterior dari tulang temporalis sampai porus akustikus.

3. Terjadi penekanan dan retraksi pada serebelum yang pada akhirnya akan menyebabkan edema, hematom atau infark serebelum.

4. Terjadinya kebocoran cairan serebrospinal lebih sering terjadi oleh karena pada teknik ini harus membuka cysterna magna.

b. Translabirinthine

Beberapa keuntungan teknik translabyrinthine :

1. Teknik ini memberikan ruang yang lebar untuk operasi tumor yang terletak yang menekan bagian lateral batang otak.

2. Tidak diperlukan retraksi serebelum.

3. Kanalis auditori interna tampak terlihat dengan baik demikian juga nervus fasialis akan terlihat dengan jelas sehingga lesi fasialis dapat dihindari dan jika harus dikorbankan nervus fasialis dapat disambung kembali baik anastomose langsung maupun menggunakan grafi.

4. Kejadian kebocoran cairan serebrospinal lebih kecil dibandingkan transigmoid dan subtemporal ( middle fossa approach ).

Beberapa kerugian teknik translabyrinthine :

1. Preservasi fungsi pendengaran sangat tidak mungkin bisa dilakukan.

2. Diperlukan penutup / graft untuk menutup luka sehingga menimbulkan luka di tempat lain ( biasanya graft lemak diambil dari dinding abdomen ).

3. Sinus sigmoid lebih sering mengalami cidera dan jika terjadi perdarahan akan lebih sulit dikendalikan. Oleh karena lapangan operasi yang sempit.

c. Teknik fossa kranil media ( subtemporal )

Keuntungan teknik subtemporal :

1. Merupakan satu-satunya teknik untuk mencapai canalis auditoris interna tanpa merusak fungsi pendengaran.

2. Tidak membuka durameter.

Kerugian teknik subtemporal :

1. Nervus fasialis biasanya melewati permukaan atas tumor, sehingga akan mudah terjadinya lesi nervus fasialis.

2. Resiko terjadinya robekan durameter terutama pada penderita tua dimana durameter sangat melekat pada tulang temporalis.

3. Ekposure fossa posterior lebih sempit sehingga hanya didindikasikan untuk tumor diameter kecil.

3. Radiasi

Radiasi yang paling baik adalah dengan bantuan pemasangan frame strereotaksis sedangkan alat yang digunakan bermacam yakni Gamma khife, Cyber knife, Brain lab, yang akan memancarkan beberapa sumber radiasi dosis rendah menuju target sehingga pada target tersebut menerima dosis radiasi yang besar. Efek pada sel akan menyebabkan DNA terpecah dan sel menjadi mati, sel neuroma bersifat radioresisten dengan radiasi dosis rendah akan tetapi sel tumor akan mati jika mendpat dosis tinggi.

Keuntungan stereotaksis radioterapi :

a. Penurunan masa tinggal di rumah sakit sehingga menurunkan seluruh biaya.

b. Cepat kembali seperti sedia kala.

c. Angka morbiditas dan mortalitaas yang jauh lebih rendah disbanding operasi.

Kerugian stereotaksis radioterapi :

a. Diperlukan control pemeriksaan CT Scan atau MRI secara rutin, sehingga jika dihitung seluruh biayanya diperkirakan lebih mahal dari pada biaya operasi.

b. Tidak menghilangkan tumor dengan segera.

c. Resiko terjadinya lesi nervus kranialis V lebih tinggi.

d. Belun diketahui resiko terjadinya perubahan tumor menjadi ganas sebagai efek samping radiasi, diperkirakan angka kejadiannya 1 : 1000 setelah 30 tahun.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Nama

b. Jenis kelamin

c. Umur

d. Bangsa

2. Keluhan utama

Fungsi pendengaran klien menurun, mual dan muntah, pusing yang berlebih.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pernahkan pasien menderita penyakit THT sebelumnya.

4. Riwayat penyakit keluarga

Apakah keluarga adanya yang menderita penyakit yang di alami pasien. Hal ini sangat di butuhkan karena pada Neuroma Akustik yang beretiologi pada herediter atau keturunan.

5. Pengkajian fisik dan pola-pola fungsi kesehatan

a. Inspeksi : pada telinga terlihat adanya benjolan/pertumbuhan abnormal.

b. Palpasi : terasa nyeri ketika di palpasi area telinga bagian tengah .

c. Pola tatalaksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat mengenai gaya hidup klien yang tidak sehat.

d. Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan untuk makan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.

e. Pola eliminasi

Klien dengan Neuroma Akustik pola defekasinya lancar, peristaltic usus normal, tidak terjadi inkontinensia urine.

f. Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena vertigo yang di alami klien. kelemahan.

g. Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien tidak mengalami gangguan pada pola tidur dan istirahat klien.

h. Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan pendengaran.

i. Pola persepsi dan konsep diri

Pola pendengaran klien berkurang serta daya pemahaman terhadap sesuatu tidak efektif. Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

j. Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien tidak mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan pada muka dan ekstremitas normal.

k. Pola reproduksi dan seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual

l. Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

m. Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan, vertigo.

B. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial.

2. Gangguan persepsi sensori (auditori) berhubungan dengan fungsi pendengaran menurun.

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake cairan inedekuat

4. Resiko cidera berhubungan dengan vertigo

5. Ansietas yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang operasi

C. Intervensi

1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial.

Tujuan: nyeri berkurang atau nyeri teratasi.

Kriteria Hasil :

1) Melaporkan nyeri berkurang / terkontrol.

2) Menunjukkan / menggunakan perilaku untuk mengurangi kekambuhan.

Intervensi	Rasional
Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya ( dengan skala 0-10 ), karakteristiknya ( misal : berat, berdenyut, konstan ), lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan.	Nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi nyeri dan factor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan.
Instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri itu muncul.	Pengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat menurunkan beratnya serangan.
Ajarkan untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang.	Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mrngurangi sakit kepala.
Berikan kompres dingin pada kepala.	Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkanvasodilatasi.
Berikan obat sesuai dengan indikasi ( analgesic seperti asetaminofen, ponstan, dan sebagainya ).	Mengurangi rasa nyeri.

2. Gangguan persepsi sensori auditori berhubungan dengan fungsi pendengaran menurun.
Tujuan: meningkatkan kepekaan fungsi pendengaran klien.

Kriteria hasil:

1) menunjukkan fungsi pendengaran yang lebih baik

2) komunikasi dapat terjalin

Intervensi	Rasional
Hilangakn suara bising/stimulus yang berlebihan sesuai kebutuhan	Rasional: menurunkan respon emosi yang berlebihan/bingung yang sesuai dengan sensorik.
Catat adanya perubahan yang spesifik,gunakan instruksi verbal yang sederhana dengan jawaban “ya” atau “tidak”.	Rasional: membantu melokalisasi daerah otak yang mengalami gangguan dan mengidentifikasi peningkatan fungsi neurologis.
Berikan petunjuk (isyarat) pada orientasi realita.	Rasional: meningkatkan koping terhadap frustasi karena salah persepsi.
Beriakan lingkungan yang tenang dan tidak kacau jika di perlukan gunakan musik.	Rasional: membantu menghindari masukan sensori pendengaran.
Kolaborasikan pada ahli fisioterapi,terapi pendengaran.	Rasional: berfokus dalam peningkatan evaluasi fungsi pendengaran.

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake cairan inede kuat.

Tujuan : kebutuhan nutrisi klien terpenuhi

Kriteria hasil :

1) menunujukkan peningkatan/mempertahankan berat badan.

2) tidak mengalami mual dan muntah.

3) Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau mempertahankan berat badan yang sesuai.

Intervensi	Rasional
Kaji riwayat nutrisi, termasuk makan yang disukai.	Rasional : mengidentifikasi defisiensi, memudahkan intervensi.
Observasi dan catat masukkan makanan pasien.	Rasional : mengawasi masukkan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan.
Timbang berat badan setiap hari.	Rasional : mengawasi penurunan berat badan atau efektivitas intervensi nutrisi
Berikan makan sedikit dengan frekuensi sering dan atau makan diantara waktu makan.	Rasional : menurunkan kelemahan, meningkatkan pemasukkan.
Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus dan dan gejala lain yang berhubungan.	Rasional : gejala GI dapat menunjukkan (hipoksia) pada organ.
Berikan dan Bantu hygiene mulut yang baik ; sebelum dan sesudah makan, gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan yang lembut.Berikan pencuci mulut yang di encerkan bila mukosa oral luka.	Rasional : meningkatkan nafsu makan dan pemasukkan oral. Menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi. Teknik perawatan mulut khusus mungkin diperlukan bila jaringan rapuh/luka/perdarahan dan nyeri berat.
Kolaborasi pada ahli gizi untuk rencana diet.	Rasional : membantu dalam rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual.
Kolaborasi ; berikan obat sesuai indikasi.	Rasional : kebutuhan penggantian tergantung pada tipe anemia dan atau adanyan masukkan oral yang buruk dan defisiensi yang diidentifikasi.